L’instabilità gleno omerale

La spalla è un insieme di articolazioni, che permettono il movimento dell’arto superiore nello spazio. L’articolazione più mobile è la gleno omerale, tenuta in sede da un insieme di muscoli e tendini e legamenti, tra cui il legamento gleno omerale superiore, medio ed inferiore, quest’ultimo il più importante perché ha un effetto amaca e permette di mantenere la testa dell’omero nell’articolazione anche durante movimenti in abduzione ed extrarotazione estrema, permettendo di allungare il braccio verso l’esterno senza che questo si lussi. La cavità glenoidea è ricoperta da un labbro glenoideo, che aumenta la concavità e aumenta di conseguenza la congruenza tra la testa dell’omero e la glena.

La lussazione gleno omerale è un episodio in cui la testa dell’omero fuoriesce dalla sua sede naturale, ovvero dalla cavità glenoidea. Questo è in genere doloroso, il paziente non riesce a muovere l’arto, e deve essere ridotta il più presto possibile, o da sveglio o in sedazione. Le lussazioni generalmente sono antero inferiori, anche se possono essere posteriori, o multidirezionali, e comportano la distruzione di parte del labbro glenoideo e del legamento gleno omerale inferiore che evidentemente non regge all’impatto.

In caso di lussazioni recidivanti, si parlerà di vera e propria instabilità gleno omerale; in genere l’episodio è di origine traumatica (caduta, incidenti stradali, etc.).

La diagnosi è centrata sulla storia clinica del paziente, sull’esame obiettivo con test provocativi come l’Apprhension test e sulle indagini strumentali adeguate, RX, RMN e TC.

Queste ultime due sono essenziali se il paziente presenta sia un danno legamentoso (evidenziabile bene alla RMN) sia un danno osseo (che si vede bene ala TC).

Se il paziente è anziano, non è molto attivo si consiglia un trattamento conservativo, con fisioterapia per sfiammare la spalla e rinforzare i muscoli periarticolari. In caso di paziente giovane, attivo fisicamente, dove questa condizione ne limita la vita quotidiana è indicato l’intervento chirurgico.

Ci sono essenzialmente due tipi d’interventi chirurgici: artroscopici o mini open con tecnica di Laterjet.

In caso di pochi episodi di lussazione, se alle indagini strumentali non presentano danni ossei è indicato l’intervento di capsuloplastica per via artroscopica, ovvero la reinserzione del legamento gleno omerale inferiore e del labbro glenoideo che sono disinseriti, il tutto tramite tre piccoli fori inserendo due/tre ancore di sutura.

In caso di bone loss omerale o glenoideo o entrambi (bipolar bone loss), durante una normale extrarotazione dell’arto, l’omero tenderà a uscire dalla sua normale sede, determinando un’instabilità recidivante.

In questi pazienti, un intervento di capsuloplastica per via artroscopica sarebbe insufficiente poiché è necessario riparare anche la componente ossea, e quindi si preferisce optare per l’intervento di Laterjet.

Questo intervento eseguito in mini open con piccola incisione deltoideo pettorale, prevede la trasposizione della coracoide e del tendine congiunto a livello del margine glenoideo antero inferiore, in modo da aumentare la superficie di scorrimento della testa omerale ed evitare le future lussazioni. Inoltre le lussazioni vengono ulteriormente evitate per via del sottoscapolare che si va a interporre anteriormente creando uno stop meccanico.

Personalmente applico la tecnica introdotta dal mio maestro, il Dott. Giovanni Di Giacomo, che prevede di utilizzare due viti a stabilità angolare, tenute insieme da una placca Artrhex che permette una distribuzione migliore del carico, evita che si rompino le viti e integra meglio la parte di coracoide. Ottima ripresa del movimento, stabilità al 98% dei casi e ritorno all’attività sportiva dopo 3 mesi e mezzo.

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